姓名

学号

年级

学期

所在学院

专业

性别

拟申请学分

创新成绩/成果名称

第（ ）完成人

申请类别

1.学科与技能竞赛[   ]  2.科研活动[   ]  3.专利发明[   ]    4.创新型实验[   ]

 5.SYB培训[   ]       6.技能证书[   ]  7.创业实践活动[   ]  8.其他[  ]

申请理由

应较为详细、准确地叙述清楚成果的水平、质量、应用情况；发表论文或科研结题成果、竞赛获奖、实践活动获奖等的级别等；并附上有关证明材料原件、成果复印件等，可另附页填写

            申请人(签字)：               填表日期：

以上栏目由学生本人填写

组织创新创业实践单位审核意见

 审核人签字（盖章）：

 年   月  日

二级学院

认定意见

负责人签字（签章）：

                                              年   月   日

认定

学分