学生本人基本情况

姓  名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

家庭详细住址

邮政编码

在校联系电话

移动电话：             Email：              QQ：

学 生 申 请 认 定 理 由

申请认定困难等级

□一般困难        □困难        □特殊困难 

申请理由：（重点写致贫致困原因）

    学生签字：                年   月    日

（注：可另附详细情况说明）。

民 主 评 议

评议推荐困难等级：

民主评议小组意见

该生申请理由属实，经民主评议小组评议，公示无异议，该生属于家庭经济困难学生。（评议推荐困难等级结果请见左侧标注）

评议小组组长签字：                 年   月   日

A.家庭经济特殊困难   □

B.家庭经济困难       □

C.家庭经济一般困难   □

D.家庭经济不困难     □

认 定 决 定

工作组

意见

经民主评议小组评议，院资助工作组审核并经公示无异议，同意评议小组认定该生家庭经济情况为:（□特殊困难   □困难   □一般困难   □不困难）。

工作组组长签字：  

年  月  日

（加盖学院公章）