姓名

学号

年级

学期

所在学院

专业

性别

拟申请学分

创新成绩/成果名称

第（ ）完成人

申请类别

1.学科与技能竞赛[   ]  2.科研活动[   ]  3.专利发明[   ]  4.创新型实验[   ]  5.SIYB[   ]   6. 技能证书[   ]   7. 创业实践活动[   ]   8.其他[   ]

申请理由

应较为详细、准确地叙述清楚成果的水平、质量、应用情况；发表论文或科研结题成果、竞赛获奖、实践活动获奖等的级别等；并附上有关证明材料原件、成果复印件等，可另附页填写

申请人(签字)：               填表日期：

以上栏目由学生本人填写

组织创新创业实践单位审核意见

审核人签字（盖章）：

                                             年   月  日

二级学院认定小组意见

组长签字（签章）：

                                年   月   日

建议

认定

学分